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南通市海门区医疗保障局召开海门区大病保险项目第三方服务新闻发布会
来源:海门区医疗保障局 发布时间:2021-03-18 字体:[ ]

3月18日下午,南通市海门区医保局在会展中心101召开新闻发布会,就海门区大病保险第三方服务项目的相关情况向大家作简要介绍,并接受社会大众和新闻媒体的现场提问。

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海门区医疗保险基金管理中心主任何韦为本次发布会的新闻发言人,介绍海门区大病保险第三方服务项目的相关情况并回答记者提问。

海门区医保局副局长王晓冬主持发布会,何韦主任和中国人民财产保险股份有限公司海门支公司经理吴强回答现场提问。

南通市海门融媒体中心记者先后就开展大病保险第三方合作项目的背景、大病医疗保险和传统基本医疗保险的区别、大病医疗保险实施第三方合作以后保险公司的举措等,进行了现场提问。

王晓冬:首先,请何主任介绍海门区大病保险第三方服务项目相关情况。

何韦:

各位记者朋友、同志们:

大家下午好!

今天,我们在这里举行南通市海门区大病保险项目第三方服务新闻发布会。借此机会,我代表南通市海门区医疗保险基金管理中心,向一直以来关心和支持医疗保障事业的各界人士和记者朋友表示衷心的感谢!

经过前期的公开招投标,我区确定中国人民财产保险股份有限公司海门支公司为我区大病保险项目第三方服务商业保险公司。下面我来简单介绍一下我区大病保险项目第三方服务的情况。

一、项目背景

根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》、《中共中央国务院买足彩用什么app深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《省政府办公厅买足彩用什么app进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)以及《买足彩用什么app调整统一全市医疗保险有关规定的通知》(通医保发〔2019〕70号)等有关法律、法规和文件精神,完善大病保险制度,提高参保人员重特大疾病保障水平,发挥商业保险机构网点分布广、专业性强的优势,加强对异地就医高额医疗费用的实地稽查稽核和监督管理,控制医疗费用不合理增长,有效减轻被保险人在基本医疗保险规定范围内因疾病或意外伤害导致的医药费用造成的经济负担。商业大病保险公司在“收支平衡、保本微利”的原则下,按照省市区人民政府及相关行政职能部门确定的保障对象、保障范围、保障水平和经办服务等相关政策及规定,做好参保人员大病保险费用报销等服务工作。

二、服务期限

合作协议三年一签。合同期满后招标单位有权根据实际情况终止、续签合同,或重新组织招标。

三、服务内容

1.提升我区大病保险服务能力和水平。第三方服务公司承办大病保险实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力,切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。第三方服务公司在承办大病保险业务的基础上,可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。

2.实现大病保险“一站式”服务。第三方服务公司通过医保信息系统,提供“一站式”即时结算服务,确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。

3.落实承办大病保险商业保险机构的责任。第三方服务公司设立专门机构、配备专业工作人员和办公设备等基本设施,及时办理职工大病保险承保和赔付业务。充分发挥医疗保险机制的作用,与医保中心密切配合,建立健全对医疗机构的考核机制,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传,查处和办理咨询投诉案件等职责,保证大病保险的顺利开展。

4.承担异地就诊信息的核查。承保的第三方服务公司利用网点优势,为区医保中心核查参合人员的异地就诊信息,防止个别人员利用虚假资料骗取医保基金。

5.强化服务的职能。承保的第三方服务公司成立专门的大病保险办公室,统筹负责大病保险异地就诊信息核查等相关业务开展,与基本医疗保险优势互补,为参保人员提供更便捷、更高效的医疗保障服务。

三、服务合作模式

大病保险委托第三方项目实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的模式。

1.运行风险共担

大病保险委托第三方参与经办,第三方与大病保险基金实行稳健经营风险共担的双向调节机制。每一自然年度届满时,甲乙双方对政策运行情况进行有效评估。

2.保险事务共办

大病保险由区医保中心和第三方服务公司共同经办,分工负责。

区医保中心大病保险经办经办内容:负责基金的筹集;负责提出大病保险政策建议,根据上级政策修订服务项目目录、服务标准、考核评价标准等;负责大病项目审核、结算;负责大病保险业务监督、进行内部审计,并对大病保险汇总、总结、宣传等,定期召开联席会议;其他上级部门交办的工作。

第三方服务公司主要经办内容:负责大病保险的基金安全;负责督促定点医疗机构因病施诊、合理检查、合理治疗、合理用药,控制目录外药品、诊疗项目及医用耗材的使用;负责做好宣传解释工作;负责对就诊参保人员情况的核实;负责异地就医行为的巡查、核查工作;协助做好参保人员的待遇发放工作。

3.管理费率固定

第三方经办管理工作经费按基金收入的固定比例计提,用于第三方经办人员费用、办公费用及效益。

4.年度考核退出

区医保中心建立履约考核机制,每年对第三方经办工作量、工作质量、工作时效等经办服务工作和工作任务完成情况进行考核,考核不合格的,中止合同,并取消以后年度的中标资格,并退出经办。因第三方责任造成基金损失或其他的债务,第三方退出前按相关规定结清。

三、大病保险待遇

参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助待遇后,一个自然年度内,个人负担的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用超过1万元的部分,大病保险基金按以下比例予以支付:10万元及以下的,支付60%;10万元以上至20万元的,支付80%;20万元以上的,支付90%。

四、不属于大病保险待遇的情况

1.应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;

2.应当由第三人负担的医疗费用;

3.应当由公共卫生负担的医疗费用;

4.各类鉴定费用;

5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

6.在境外就医的医疗费用;

7.已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;

8.其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

我们将要求并监督中国人民财产保险股份有限公司海门支公司严格执行国家规定的财务管理规定,建立和健全监督核算与财务管理制度,同时我们将对合作项目定期、不定期的进行核查,接受并配合审计部门年度专项审计等工作。

我就简要介绍这些,欢迎记者朋友和社会各界对我区医疗保障工作提出宝贵的意见和建议,也希望你们成为我们医保政策宣传员。

谢谢大家!


王晓冬:为切实做好大病保险服务,进一步提升海门参保人员获得感、幸福感、安全感,前期,经海门区医保局、区医保中心和人保财险海门公司三方友好协商,决定组建“医保为民”党建共建联盟。下面,有请海门区医疗保障局党组成员、区医疗保险基金管理中心书记苏小丽女士介绍相关情况。

苏小丽:各位记者朋友、同志们:

为认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,深入落实习近平总书记视察江苏重要讲话精神,以深化医疗保障经办服务和大病保险商业服务合作为契机,加快打造“医保为民”党建工作载体,不断提升医疗保障惠民、便民、利民水平,努力让海门区参保人员更有获得感、幸福感和安全感,经中共南通市海门区医疗保障局机关支部委员会、中共中国人民财产保险股份有限公司海门支公司支部委员会、中共南通市海门区行政审批局医保窗口支部委员会友好协商,确立三方为党建结对共建单位,并签订结对共建协议书如下:

一、共建目标

本着“人员共管、资源共享、优势互补、服务共创、注重实效“的原则,通过共建活动平台、分享服务资源、交流工作经验,解决实际问题等途径,实现党的建设与业务服务工作双融共进,达到“推动发展、服务群众、凝聚人心、创优品牌”的目标。

二、共建时间

2021年1月至2023年12月。

三、共建内容

1.共筑组织基础。共建单位每年要精心选树好身边的先进典型人物,切实开展好“向先进模范人物学习”为主题的创先争优活动,共建党组织每年要以讲党课、党员思想交流、互通支部工作情况、共同探讨党建方面存在的问题、组织参观并服务重大项目等为内容互动开展高质量的组织生活;共建党组织要定期探讨交流党员教育管理工作,思想政治工作和精神文明工作,不断提高党建工作规范化水平。以党组织结对共建,带动群团组织建设。

2.共促队伍建设。共建单位要根照各自的特点,扎实推进党员人才工程,培养入党积极分子,加大党员发展和党员人才培养力度。加强对党员的管理和服务,主动关心并共同帮助困难党员解决家庭生活问题。

3.共办实事好事。结合民生实事工程,共建单位要充分发挥自身优势,在服务、信息、技术等方面提供支持和帮助,帮助并解决参保人员、困难群众、企业等在医疗保障和发展过程中遇到的实际问题。

4.共创党建品牌。围绕“五心医保”培植党建品牌,发挥各自优势,融合服务理念,以“暖心”、“舒心”、“贴心”、“安心”、“清心”为支点辐射,推动党建工作与职能业务深度融合。

5.共证双方发展。共建单位相互帮助理清发展思路,做好近期、中长期的阶段发展规划,并帮助组织实施,以党组织的结对走访,实现互联共通,交流借鉴服务文化与管理经验。

我相信党建工作与职能业务深度融合,能更生动的将医疗保障书写进“民生答卷”里,弹奏出“强富美高”新海门建设的医保篇章。

王晓冬: 下面,有请媒体记者提问。

记者:我们海门区是基于什么样的背景下开展大病保险第三方合作项目的?

何韦:好的,感谢记者的提问,这个问题由我来回答。所谓的大病保险就是对参保人患重大疾病发生的高额医疗费用给予报销,目的是解决群众“因病致贫、因病返贫”问题,兜底参保人的医疗费用,尽量使每一位参保人都不会再因为疾病陷入经济困境。同时国家层面的有关法律、法规和文件精神,也明确规定了“为完善大病保险制度,提高参保人员重特大疾病保障水平,发挥商业保险机构网点分布广、专业性强的优势。”另外,为了能加强对异地就医高额医疗费用的实地稽查稽核和监督管理,控制医疗费用不合理增长,我区根据上级部门安排,结合实际开展大病保险第三方合作项目。大病保险项目的开展,将有助于推动医保、医疗、医药联动改革,促进政府主导与发挥市场机制作用相结合,提高基本医疗保障管理水平和运行效率。

记者:那么大病医疗保险和我们传统的基本医疗保险相比有了哪些保险待遇的扩充?

何韦:简而化之,大病保险就是基本医疗保障制度的拓展、延伸和补充。主要体现在,一个自然年度中,参保人员在定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合政策的医疗费用中,个人负担累计超过1万元以上的部分,大病保险基金将按比例予以支付:10万元以下支付60%,10万元以上至20万元支付80%,20万元以上支付90%。这些都是大病医疗保险有别于基础医疗保险带来的利好。

记者:这个问题我想问保险公司的负责人,大病医疗保险实施第三方合作以后,作为保险公司有什么样的举措?

吴强:我们将发挥商业保险机构网点分布广、专业性强的优势,通过联合办公方式,配合医保部门加强对不合理医疗费用的监管,加强对异地就医高额医疗费用的实地稽查稽核和监督管理,助力医保部门控制医疗费用不合理增长,同时,加快信息平台建设,促进数据共享,加强政策有效衔接,进一步增强我区参保人员的获得感、幸福感和安全感。

王晓冬:感谢媒体记者对大病保险项目的关心。大病保险项目架起了区医保局、区医保中心和海门人保财险公司合作之桥、友谊之桥。大病保险是参保人员的保命钱、救命钱,为参保人员提供便捷高效的服务、维护好大病保险基金的安全,是我们共同的责任。尤其是,在党史学习教育正式开展的大背景下,区医保局机关支部、区审批局医保窗口支部与海门区人保财险党支部共同签署党建共建协议书,积极践行“服务为人民、医保惠民生”理念。我相信,在南通市人保财险公司的支持下,在区医保局、区医保中心和海门人保财险公司的共同努力之下,海门大病保险一定会越办越好,百万海门参保人员一定会享受到更舒适、更便捷的医保服务。由于时间关系,第一阶段活动到此结束。


王晓冬:下面进行第二阶段活动,举行签约仪式。有请中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司副总经理王冬梅女士,海门区医保局、区医保中心与人保财险海门公司有关同志共同见证。

王晓冬:首先,请区医保局、区医保中心与人保财险海门公司共同签署签署“居民大病保险”、“职工大病保险”项目合作协议书;

王晓冬:下面,有请区医保局机关支部、区审批局医保窗口支部与海门区人保财险党支部共同签署党建共建协议书。

王晓冬:让我们以热烈的掌声祝贺三方合作成功!

王晓冬:今天的活动到此结束!